Let op: Deze pagina's bevatten mogelijk vertrouwelijke en persoonlijke gegevens

Nieuw account aanmaken

Let op! Je gaat een nieuw account aanmaken. Als je al een KLIK Fysiotherapie-account hebt kun je hier inloggen. Als je een nieuw account aan wilt maken, kies dan hieronder eerst de fysiotherapiepraktijk.

Fysiotherapie Reusel

Kinderfysiotherapie

Fysiotherapie Reusel

Nieuw account aanmaken

Afdeling
Fysiotherapiepraktijk	Fysiotherapie Reusel
Voornaam kind:
Uw account	Wat is uw relatie tot het kind? Moeder Vader Verzorger (man) Verzorger (vrouw) Oma Opa Wat is uw geboortedatum? dd-mm-jjjj Uw e-mailadres: Is er nog iemand anders die zorg draagt voor het kind? Ja Nee Wat is zijn/haar relatie tot het kind? Moeder Vader Verzorger (man) Verzorger (vrouw) Oma Opa Wat is zijn/haar geboortedatum? dd-mm-jjjj Wilt u een apart account (met eigen wachtwoord) aanmaken voor deze persoon, vul dan hieronder zijn/haar e-mailadres in. U kunt het veld ook leeg laten, in dat geval deelt u beiden een enkel account.
E-mailadres kind	Als uw kind 8 jaar of ouder is en een eigen e-mailadres heeft, wilt u hier dit adres invullen? Er wordt dan een eigen account aangemaakt voor uw kind, zodat u en uw kind beiden kunnen inloggen met het eigen mailadres en wachtwoord. U kunt dit veld leeg laten als uw kind geen eigen e-mailadres heeft of als u geen apart account wilt aanmaken voor uw kind.
Geboortedatum kind	dd-mm-jjjj
Geslacht kind
Voorwaarden	Ik ga akkoord met de voorwaarden van KLIK Fysiotherapie
Vragenlijsten kind	Mijn kind is 7 jaar of jonger Mijn kind is 8 jaar of ouder, en kan zelf vragenlijsten op de KLIK website invullen (eventueel met wat hulp). Mijn kind is 8 jaar of ouder, maar is niet in staat om zelf vragenlijsten in te vullen. De reden hiervoor is: verstandelijke beperking, eventuele toelichting: lichamelijke beperking, eventuele toelichting: meervoudig complex gehandicapt, eventuele toelichting: anders, namelijk (vul hiernaast in): Toelichting: