Nieuw account aanmaken

Kinder Paramedisch Centrum Zon

Kinderfysiotherapie

Kinder Paramedisch Centrum Zon

Nieuw account aanmaken

Afdeling	KPC Zon
Fysiotherapiepraktijk	Kinder Paramedisch Centrum Zon
Voornaam kind:
Uw account	Wat is uw relatie tot het kind? Moeder Vader Verzorger (man) Verzorger (vrouw) Oma Opa Wat is uw geboortedatum? dd-mm-jjjj Uw e-mailadres: Is er nog iemand anders die zorg draagt voor het kind? Ja Nee Wat is zijn/haar relatie tot het kind? Moeder Vader Verzorger (man) Verzorger (vrouw) Oma Opa Wat is zijn/haar geboortedatum? dd-mm-jjjj Wilt u een apart account (met eigen wachtwoord) aanmaken voor deze persoon, vul dan hieronder zijn/haar e-mailadres in. U kunt het veld ook leeg laten, in dat geval deelt u beiden een enkel account.
E-mailadres kind	Als uw kind 8 jaar of ouder is en een eigen e-mailadres heeft, wilt u hier dit adres invullen? Er wordt dan een eigen account aangemaakt voor uw kind, zodat u en uw kind beiden kunnen inloggen met het eigen mailadres en wachtwoord. U kunt dit veld leeg laten als uw kind geen eigen e-mailadres heeft of als u geen apart account wilt aanmaken voor uw kind.
Geboortedatum kind	dd-mm-jjjj
Geslacht kind	Jongen Meisje Anders Dat zeg ik liever niet
Voorwaarden	Ik ga akkoord met de voorwaarden van KLIK Fysiotherapie
Vragenlijsten kind	Mijn kind is 7 jaar of jonger Mijn kind is 8 jaar of ouder, en kan zelf vragenlijsten op de KLIK website invullen (eventueel met wat hulp). Mijn kind is 8 jaar of ouder, maar is niet in staat om zelf vragenlijsten in te vullen. De reden hiervoor is: verstandelijke beperking, eventuele toelichting: lichamelijke beperking, eventuele toelichting: meervoudig complex gehandicapt, eventuele toelichting: anders, namelijk (vul hiernaast in): Toelichting:
Datum eerstvolgende afspraak:	Ik weet de volgende afspraak met de behandelaar nog niet. dd-mm-jjjj Wat voor type afspraak is dit?   Problemen aan de bovenste helft van het lichaam Problemen aan de onderste helft van het lichaam Problemen aan zowel de bovenste als onderste helft van het lichaam Ik weet het niet
Behandelaar	Zoek behandelaar: Esther Gerard Lotte Stoltenborg Marit Bink Marlien Molenaar Marsha Burggraaff Maud Schepers Renate Scholte Rosanne Tielbeek- stuifzand Sandra Sluiter Sofie van der Jagt Geen zoekresultaten